Közgyógyellátás
- Mi ez, kinek jár?
Mi a közgyógyellátás?
Szociálisan rászoruló személy részére az egészségi állapota megőrzéséhez és helyreállításához kapcsolódó gyógyszer, gyógykezelés költségeinek csökkentéséhez adható hozzájárulás. A közgyógyellátási igazolvánnyal rendelkező személy térítésmentesen jogosult a társadalombiztosítási támogatásba befogadott
- járóbeteg-ellátás keretében rendelhető gyógyszerekre – ideértve a különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszereket is – gyógyszerkerete erejéig,
- gyógyászati segédeszközökre, ideértve a protetikai és fogszabályozó eszközöket is, valamint azok javítására és kölcsönzésére, továbbá
- az orvosi rehabilitáció céljából igénybe vehető gyógyászati ellátásokra.
A közgyógyellátás alanyi jogon és normatív alapon is megállapítható.
Ki jogosult alanyi jogon közgyógyellátásra?
- az átmeneti gondozásban részesülő, és a nevelésbe vett kiskorú;
- az aktív korúak ellátására jogosult egészségkárosodott személy;
- a pénzellátásban részesülő hadigondozott és a nemzeti gondozott;
- a központi szociális segélyben részesülő;
- a rokkantsági járadékos;
- az, aki, vagy aki után szülője vagy eltartója magasabb összegű családi pótlékban részesül, továbbá az,
- aki rokkantsági ellátásban részesül és az egészségi állapota a rehabilitációs hatóság komplex minősítése alapján nem haladja meg a 30%-os mértéket,
- az, aki rokkantsági ellátásban részesül és 2011. december 31-én I. vagy II. csoportú rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíjra volt jogosult,
- az, aki öregségi nyugdíjban részesül és 2011. december 31-én I. vagy II. csoportú rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíjra volt jogosult, vagy öregségi nyugdíjban részesül, és a nyugdíjra való jogosultságának megállapítását megelőző napon rokkantsági ellátásban részesült a 2011. december 31-én fennálló I. vagy II. csoportú rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíjára tekintettel, vagy egészségi állapota nem haladta meg a 30%-os mértéket.
MEGJEGYZÉS: A fent félkövér betűvel jelölt esetek az autizmussal élők által leginkább igénybe vett jogosultsági alapok. A közgyógyellátás tehát az egészségkárosodási és gyermekfelügyeleti támogatásra (aktív korúak ellátásának egyik fajtája), a rokkantsági járadékra, a saját jogú vagy az autizmussal élő után más személy (tipikusan szülő) által igénybe vett családi pótlékra, továbbá a rokkantsági ellátásra D vagy E kategóriás komplex minősítéssel rendelkező jogosult számára szinte “automatikusan” jár. Fontos megjegyezni, hogy a fenti felsorolás értelmében megállapítható, hogy – többek között – a fogyatékossági támogatásra jogosult személyek alanyi jogon nem jogosultak közgyógyellátásra, azt csak normatív alapon tudják igénybe venni. |
Ki jogosult normatív alapon közgyógyellátásra?
Normatív jogcímen jogosult közgyógyellátásra az a személy, akinek esetében a havi rendszeres gyógyító ellátásnak az elismert térítési díja
- az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének a 10%-át meghaladja (2.850,- Ft), feltéve, hogy
- a családjában az egy főre jutó havi jövedelem nem éri el az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 105%-át (29.925,- Ft), egyedül élő esetén 155%-át (44.175,- Ft).
Mikortól és mennyi időre lehet megállapítani a közgyógyellátást?
A jogosultság
- az ellátásra alanyi jogon jogosultak esetében négy évre,
- normatív alapon megállapított ellátás esetében két évre
kerül megállapításra.
A közgyógyellátásra való jogosultság ugyanazon időszakra vonatkozóan csak egy jogcímen állapítható meg.
A jogosultság kezdő időpontja a jogosultságot megállapító határozat meghozatalát követő 15. nap.
Több évre megállapított jogosultság esetén az adott évre megnyitott keretből fel nem használt összeggel a következő évre járó egyéni és eseti keret összege nem növelhető meg.
Mennyi lehet a havi rendszeres gyógyszerkeret?
Alanyi alapon igényelt közgyógyellátás esetén kérhető az egyéni gyógyszerkeret megállapítása. Egyéni gyógyszerkeret megállapítása esetén annak összege a jogosult egyéni havi rendszeres gyógyszerköltsége, legfeljebb havi 12.000,- Ft lehet. Amennyiben az egyéni rendszeres gyógyszerköltség a havi 1.000,- Ft-ot nem éri el, egyéni gyógyszerkeret nem kerül megállapításra.
Milyen összegű az eseti éves gyógyszerkeret?
Amennyiben a közgyógyellátásra jogosult személy részére egyéni gyógyszerkeret nem kerül megállapításra, a gyógyszerkeret megegyezik az eseti kerettel. Az eseti keret az akut megbetegedésből eredő gyógyszerszükséglet támogatására szolgál.
Az eseti keret éves összege 6.000,- Ft.
- Szükséges vizsgálatok?
Ki és mit vizsgál a jogosultság kapcsán?
Egyéni gyógyszerkeret megállapítása esetén a kérelem benyújtása előtt be kell szerezni a háziorvos igazolását a havi rendszeres gyógyító ellátási szükségletről.
Az igazolást arra rendszeresített formanyomtatványon kell kiállítani, mely itt megtalálható: https://www.kormanyhivatal.hu/hu/szocialis-ellatasok-igenylesehez-kapcsolodo-nyomtatvanyok A havi rendszeres gyógyító ellátási szükségletet tehát a háziorvos, illetve – személyes gondoskodást nyújtó átmeneti és bentlakásos szociális intézményben vagy gyermek- és ifjúságvédő intézetben, nevelőotthonban elhelyezett jogosult esetén – az intézmény orvosa igazolja.
Az igazolás tartalmazza a kérelmező természetes személyazonosító adatait, lakóhelyét és tartózkodási helyét, Társadalombiztosítási Azonosító Jelét, a tartósan fennálló betegségének a betegségek nemzetközi osztályozása szerinti kódját (a továbbiakban: BNO kód). Az igazolás tartalmazza továbbá az alkalmazandó terápiához szükséges gyógyító ellátások megnevezését, mennyiségét, gyógyszerek esetében a gyógyszer megnevezését és a külön jogszabályban meghatározott azonosító adatait, a gyógyszer formáját, mennyiségét, valamint a kívánt terápiás hatás eléréséhez szükséges napi mennyiségét és az adagolást. A csak szakorvos által vagy csak szakorvosi javaslatra rendelhető gyógyszereket az igazoláson a szakorvos nevének, pecsétszámának feltüntetésével külön meg kell
jelölni. A szakorvos – a kérelmező igénye esetén – az általa rendelt havi rendszeres gyógyító ellátásokról a háziorvost tájékoztatja.
A járási hivatal szakkérdésként megvizsgálja az igazolásban feltüntetett havi rendszeres gyógyító ellátás iránti szükséglet szakmai megalapozottságát és a rendszeres gyógyító ellátások havi költségét.
Ha az igazolásban feltüntetett gyógyító ellátás iránti szükségletet a járási hivatal nem tartja megalapozottnak, adategyeztetés céljából megkeresi az igazolást kiállító háziorvost.
Fontos megjegyezni, hogy a fenti szakkérdés vizsgálatának normatív közgyógyellátás megállapítását kérelmező személy esetében akkor van helye, ha a kérelmező megfelel az előírt jövedelmi feltételeknek.
- Hol és hogyan lehet igényelni?
Hova kell benyújtani a közgyógyellátás megállapítása iránti kérelmet?
A kérelmet az arra rendszeresített nyomtatványon az alanyi jogon, valamint normatív alapon megállapításra kerülő közgyógyellátás esetén is a lakóhely vagy a tartózkodási hely szerint illetékes járási (kerületi) hivatalhoz kell benyújtani.
A kérelem a kormányablaknál is előterjeszthető, ebben az esetben a kormányablak továbbítja a benyújtott kérelmet a járási (kerületi) hivatal felé.
A kérelem nyomtatvány innen elérhető: https://www.kormanyhivatal.hu/hu/szocialis-ellatasok igenylesehez-kapcsolodo-nyomtatvanyok
Az alanyi alapon igényelt közgyógyellátás iránti KÉRELEMHEZ MELLÉKELNI KELL: ● a háziorvosi igazolást (amennyiben a kérelmező egyéni gyógyszerkeret megállapítását kéri), ● az alanyi jogcím fennállását igazoló iratot (pl. magasabb összegű családi pótlék igazolásáról szóló hatósági igazolvány másolata, a rokkantsági ellátást igazoló okirat stb.)
MEGJEGYZÉS: Az alanyi jogcím fennállását igazoló iratot a hatóság a hatósági nyilvántartásokból le tudja kérni, így tehát ezeket nem feltétlenül kell csatolni, bár csatolásuk az ügyintézést meggyorsítja. |
A normatív alapon igényelt közgyógyellátás iránti KÉRELEMHEZ MELLÉKELNI KELL: ● háziorvosi igazolást,
- a havi rendszerességgel járó – nem vállalkozásból, illetve őstermelői tevékenységből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelméről szóló igazolást, ● a nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egy havi átlagáról szóló igazolást, gyermektartásdíjra, iskolalátogatási, ösztöndíjra vonatkozó igazolást,
- 16 év feletti gyermek esetében iskolalátogatási igazolást.
MEGJEGYZÉS: A háziorvosi igazolást – a beteg aláírását követően – zárt borítékban a kérelmező nevének és társadalombiztosítási azonosító jelének feltüntetésével kell csatolni a kérelemhez. A borítékon a „háziorvosi igazolás közgyógyellátás igénybevételéhez” szövegrészen túl fel kell tüntetni a háziorvos nevét és bélyegzőszámát is. |
A járási (fővárosi)hivatal dönt
- a közgyógyellátásra való jogosultságról,
- a közgyógyellátásra való jogosultság kezdő időpontjáról,
- a jogosult gyógyszerkeretéről, külön megjelölve az egyéni gyógyszerkeret összegét.
Ha már a jogosultságot megállapították, akkor annak lejárta előtt mikor nyújtható be újabb kérelem?
A közgyógyellátás iránti kérelem a jogosultság időtartama alatt, annak lejártát megelőző három hónapban is benyújtható. Amennyiben az eljárás a jogosultság lejárta előtt legalább 15 nappal korábban befejeződik, az új jogosultság kezdő időpontjaként a korábbi jogosultság lejártát követő napot kell megállapítani.
Hogyan határozzák meg a gyógyszerköltséget?
A gyógyszerköltség meghatározásánál a kérelmező krónikus betegségéhez igazodó, egyhavi mennyiségre számolva legalacsonyabb költségű, külön jogszabályban meghatározott szakmai szabályok szerint elsőként választandó, legalacsonyabb napi terápiás költséggel alkalmazott készítményeket veszik alapul.
A gyógyszerköltség megállapítása során legfeljebb havi 6.000,- forintig vehetők figyelembe a nem csak szakorvos által, illetve nem csak szakorvosi javaslatra rendelhető gyógyszerek. Ha a kérelmező havi gyógyszerköltsége a 6.000,- forintot meghaladja, a 6.000,- forint feletti összeg csak szakorvos által, illetve csak szakorvosi javaslat alapján rendelhető gyógyszerek figyelembevételével állapítható meg.
Lehet-e az egyéni gyógyszerkeret felülvizsgálatát kérni, ha a jogosultság megállapítását követően a havi rendszeres gyógyszerköltség jelentősen emelkedett?
Amennyiben az ellátásban részesülő személy egészségi állapotában, a gyógykezelését szolgáló terápiában, illetőleg a keret megállapításakor figyelembe vett gyógyszerek térítési díjában olyan változás következik be, amelynek következtében havi rendszeres kiadása a gyógyszerkeret megállapításakor figyelembe vett gyógyszerköltséghez képest ténylegesen legalább 1.000,- forinttal megváltozik, az ellátásban részesülő személy kérelmére lehetőség van az egyéni gyógyszerkeret év közbeni felülvizsgálatára.
A felülvizsgálat során az egyéni gyógyszerkeret újbóli megállapítására abban az esetben kerül sor, ha a gyógyszerköltség havi változásának összege az 1.000,- forintot eléri. A 0 forintban megállapított egyéni gyógyszerkeret felülvizsgálata során a gyógyszerkeret megállapításakor figyelembe vett gyógyszerköltségként az egyéni gyógyszerkeret összegét kell figyelembe venni.
A jogosultság lejártát megelőző három hónapban az egyéni gyógyszerkeret felülvizsgálatát nem lehet kérni.
Ha a felülvizsgálat eredményeként emelkedik az egyéni gyógyszerkeret, akkor az a határozat meghozatalát követő 15. naptól jár.
Ha a felülvizsgálat eredményeként csökken az egyéni gyógyszerkeret, akkor az a határozat meghozatalát követő 30. naptól jár.
Ha a felülvizsgálat eredményeként azt állapítják meg, hogy a jogosultsági feltételek már nem állnak fenn, akkor az erről szóló határozat meghozatalát követő 30. naptól a közgyógyellátás megszüntetésére kerül sor.
Ki ad tájékoztatást a rendelkezésre álló gyógyszerkeret összegéről?
A gyógyszertár a közgyógyellátás keretében történő gyógyszerkiadást megelőzően ellenőrzi, hogy a vényen feltüntetett személy szerepel-e a hatósági nyilvántartásban, továbbá tájékoztatást ad a jogosult részére még rendelkezésre álló gyógyszerkeret összegéről.
A gyógyszertár a közgyógyellátás keretében térítésmentesen a gyógyszerkeretnek az egészségbiztosítási szerv nyilvántartása szerint meghatározott időszakban rendelkezésre álló összegéig ad ki gyógyszert.
Ki írhat fel gyógyszert a közgyógyellátott személy részére?
A közgyógyellátás keretében gyógyszert a jogosult részére
- a háziorvosa, illetve azon gyógyszerek esetében, melyeket a vonatkozó jogszabályok alapján csak szakorvos írhat fel, a kezelést végző szakorvos,
- sürgős szükség esetén a tartózkodási hely szerint illetékes kezelőorvos statim jelzéssel legfeljebb egy, eredeti legkisebb gyári csomagolásban,
- a fekvőbeteg-gyógyintézet orvosa a beteg elbocsátásakor legfeljebb egy, eredeti legkisebb gyári csomagolásban,
- a járóbeteg-szakellátás szakorvosa vizsgálatra, kezelésre megjelent betegnek legfeljebb egy, eredeti legkisebb gyári csomagolásban,
- gyógyászati segédeszközt a kezelőorvos,
- az orvosi rehabilitáció céljából igénybe vehető gyógyászati ellátásokat a kezelőorvos rendelhet.
Mely esetben veszti el a közgyógyellátási igazolvány az érvényességét?
Az igazolvány a megállapított jogosultsági időtartam lejárta előtt hatályát veszti, ha ● a közgyógyellátásra való jogosultságot megszüntették, vagy
- az igazolványt a közgyógyellátásra való jogosultság igazolására alkalmatlanná nyilvánították, visszavonták, vagy
- a jogosult meghalt.
Mikor nyilvánítják a közgyógyellátásra való jogosultság igazolására alkalmatlanná az igazolványt? Abban az esetben, ha az igazolvány
- elveszett, vagy
- megsemmisült, vagy
- a jogosultság igazolására alkalmatlanná vált.
Mikor szüntetik meg a közgyógyellátásra való jogosultságot?
Akkor, ha
- az igazolvány kiállítására jogosultság hiányában került sor, vagy
- a jogosultság az igazolvány kiállítását követően megszűnt, vagy
- a jogosult az igazolványt rosszhiszeműen, a jogszabályokkal ellentétesen használta fel.
- Kapcsolat más ellátásokkal, kedvezményekkel
- FONTOS, hogy közgyógyellátás keretében gyógyító ellátás csak hatályos igazolvánnyal vehető igénybe!
- Egészségkárosodási és gyermekfelügyeleti támogatás, magasabb összegű családi pótlék, rokkantsági járadék és a D vagy E kategóriás komplex minősítés alapján megállapított rokkantsági ellátás mellé jár az alanyi alapú közgyógyellátás is.
- Fogyatékossági támogatás mellett csak normatív alapon állapítható meg közgyógyellátás.
- Mit tehetek, ha elutasítanak?
Milyen jogorvoslat áll az ügyfél rendelkezésére?
A véglegessé vált határozattal szemben bírósági felülvizsgálatnak van helye 30 napon belül. A határidő jogvesztő!
Keresetlevelet kell írni, s azt mindig ahhoz a szervhez (közigazgatási hatósághoz) kell benyújtani, amelyik az általunk kifogásolt (elutasító) határozatot hozta, ugyanakkor a beadványban mégis az illetékes Bíróságot kell “megszólítani”. A keresetlevelet a jogszabály szerint a kifogásolt határozatot hozó hatóság köteles továbbítani az illetékes bíróságnak, így nem kell attól tartanunk, hogy a keresetlevél nem kerül a Bírósághoz.
Keresetlevél nyomtatvány itt elérhető: https://birosag.hu/eljarasok-nyomtatvanyai/polgari kozigazgatasi-papir-alapu-nyomtatvanyok/az-eljarast-megindito-nyomtatvanyok?title=&page=0
MEGJEGYZÉS, JÓ TANÁCS: A határozat akkor válik véglegessé, ha azt a hatóság a támogatást igénylővel (ügyféllel) közölte, vagyis tipikusan a kézhezvétel napján. A következő naptól indul a jogorvoslatra – jelen esetben perindításra – nyitva álló határidő. A “jogvesztő határidő” fogalma azt jelenti, hogy a megadott határidő elmulasztása esetén már nem tudjuk a számunkra kedvezőtlen határozat felülvizsgálatát kérni, jogorvoslati jogunk tehát elvész. A bírósági eljárás helyett megfontolandó, hogy települési támogatásként a lakóhely vagy tartózkodási hely szerint illetékes önkormányzattól kérjen a gyógyszerkiadások viseléséhez támogatást az igénylő. Ennek lehetőségéről, feltételeiről az illetékes önkormányzatnál kell érdeklődni! A bírósági eljárás illeték- és költségmentes, viszont ha az általunk megtámadott határozatot hozó hatóság perköltség iránti igényét jelenti be, akkor pervesztesség esetén a másik fél jogi képviseletének díját (általában pár 10ezer forint) meg kell fizetnünk. ● Jó tanács1: Olvassuk el mindig figyelmesen a hatósági határozatot, mert abban mindig szerepel a jogorvoslatra való kioktatás, vagyis, hogy mit, mennyiért és hol kell benyújtani! ● Jó tanács2: Nem árt felírni, mikor vettük kézhez a határozatot, mert a kézhezvétel napját követő napon kezdődik a perindításra nyitva álló, fenti, jogvesztő határidő. ● Jó tanács3: A keresetlevelet, ha papír alapon nyújtjuk be, akkor mindig legalább ajánlott levélként adjuk postára, hogy utóbb a feladást igazolni tudjuk! |
- Jogforrás
Jogforrás, ahol az érintett jogszabályokat teljes terjedelmében meg lehet tekinteni: ● 1993. évi III. törvény a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról 49-53. §, ● 63/2006. (III.27.) Korm. rendelet a pénzbeli és természetbeni szociális ellátások igénylésének
és megállapításának, valamint folyósításának részletes szabályairól, 35-49. §. ● A gyógyszerkeret 2022. évi összegéről a 2021. évi XC. törvény 70. §-a rendelkezik.