Közgyógyellátás

Közgyógyellátás 

1. Mi ez, kinek jár? 

Mi a közgyógyellátás? 

Szociálisan rászoruló személy részére az egészségi állapota megőrzéséhez és helyreállításához  kapcsolódó gyógyszer, gyógykezelés költségeinek csökkentéséhez adható hozzájárulás. A közgyógyellátási igazolvánnyal rendelkező személy térítésmentesen jogosult a  társadalombiztosítási támogatásba befogadott 

• járóbeteg-ellátás keretében rendelhető gyógyszerekre – ideértve a különleges táplálkozási  igényt kielégítő tápszereket is – gyógyszerkerete erejéig, 
• gyógyászati segédeszközökre, ideértve a protetikai és fogszabályozó eszközöket is, valamint  azok javítására és kölcsönzésére, továbbá 
• az orvosi rehabilitáció céljából igénybe vehető gyógyászati ellátásokra. 

A közgyógyellátás alanyi jogon és normatív alapon is megállapítható. 

Ki jogosult alanyi jogon közgyógyellátásra? 

• az átmeneti gondozásban részesülő, és a nevelésbe vett kiskorú; 
• az aktív korúak ellátására jogosult egészségkárosodott személy; 
• a pénzellátásban részesülő hadigondozott és a nemzeti gondozott; 
• a központi szociális segélyben részesülő; 
• a rokkantsági járadékos; 
• az, aki, vagy aki után szülője vagy eltartója magasabb összegű családi pótlékban részesül,  továbbá az,  
• aki rokkantsági ellátásban részesül és az egészségi állapota a rehabilitációs hatóság komplex  minősítése alapján nem haladja meg a 30%-os mértéket, 
• az, aki rokkantsági ellátásban részesül és 2011. december 31-én I. vagy II. csoportú  rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíjra volt jogosult, 
• az, aki öregségi nyugdíjban részesül és 2011. december 31-én I. vagy II. csoportú rokkantsági,  baleseti rokkantsági nyugdíjra volt jogosult, vagy öregségi nyugdíjban részesül, és a nyugdíjra  való jogosultságának megállapítását megelőző napon rokkantsági ellátásban részesült a 2011.  december 31-én fennálló I. vagy II. csoportú rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíjára  tekintettel, vagy egészségi állapota nem haladta meg a 30%-os mértéket. 

Ki jogosult normatív alapon közgyógyellátásra? 

Normatív jogcímen jogosult közgyógyellátásra az a személy, akinek esetében a havi rendszeres  gyógyító ellátásnak az elismert térítési díja 

• az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének a 10%-át meghaladja (2.850,- Ft), feltéve,  hogy  
• a családjában az egy főre jutó havi jövedelem nem éri el az öregségi nyugdíj mindenkori  legkisebb összegének 105%-át (29.925,- Ft), egyedül élő esetén 155%-át (44.175,- Ft). 

Mikortól és mennyi időre lehet megállapítani a közgyógyellátást? 

A jogosultság 

• az ellátásra alanyi jogon jogosultak esetében négy évre, 
• normatív alapon megállapított ellátás esetében két évre  

kerül megállapításra. 

A közgyógyellátásra való jogosultság ugyanazon időszakra vonatkozóan csak egy jogcímen állapítható  meg. 

A jogosultság kezdő időpontja a jogosultságot megállapító határozat meghozatalát követő 15. nap. 

Több évre megállapított jogosultság esetén az adott évre megnyitott keretből fel nem használt  összeggel a következő évre járó egyéni és eseti keret összege nem növelhető meg. 

Mennyi lehet a havi rendszeres gyógyszerkeret?  

Alanyi alapon igényelt közgyógyellátás esetén kérhető az egyéni gyógyszerkeret megállapítása.  Egyéni gyógyszerkeret megállapítása esetén annak összege a jogosult egyéni havi rendszeres  gyógyszerköltsége, legfeljebb havi 12.000,- Ft lehet. Amennyiben az egyéni rendszeres  gyógyszerköltség a havi 1.000,- Ft-ot nem éri el, egyéni gyógyszerkeret nem kerül megállapításra.  

Milyen összegű az eseti éves gyógyszerkeret? 

Amennyiben a közgyógyellátásra jogosult személy részére egyéni gyógyszerkeret nem kerül  megállapításra, a gyógyszerkeret megegyezik az eseti kerettel. Az eseti keret az akut megbetegedésből  eredő gyógyszerszükséglet támogatására szolgál. 

Az eseti keret éves összege 6.000,- Ft.  

2. Szükséges vizsgálatok? 

Ki és mit vizsgál a jogosultság kapcsán? 

Egyéni gyógyszerkeret megállapítása esetén a kérelem benyújtása előtt be kell szerezni a háziorvos  igazolását a havi rendszeres gyógyító ellátási szükségletről. 

Az igazolást arra rendszeresített formanyomtatványon kell kiállítani, mely itt megtalálható:  https://www.kormanyhivatal.hu/hu/szocialis-ellatasok-igenylesehez-kapcsolodo-nyomtatvanyok A havi rendszeres gyógyító ellátási szükségletet tehát a háziorvos, illetve – személyes gondoskodást  nyújtó átmeneti és bentlakásos szociális intézményben vagy gyermek- és ifjúságvédő intézetben,  nevelőotthonban elhelyezett jogosult esetén – az intézmény orvosa igazolja. 

Az igazolás tartalmazza a kérelmező természetes személyazonosító adatait, lakóhelyét és tartózkodási  helyét, Társadalombiztosítási Azonosító Jelét, a tartósan fennálló betegségének a betegségek  nemzetközi osztályozása szerinti kódját (a továbbiakban: BNO kód). Az igazolás tartalmazza továbbá az  alkalmazandó terápiához szükséges gyógyító ellátások megnevezését, mennyiségét, gyógyszerek  esetében a gyógyszer megnevezését és a külön jogszabályban meghatározott azonosító adatait, a  gyógyszer formáját, mennyiségét, valamint a kívánt terápiás hatás eléréséhez szükséges napi  mennyiségét és az adagolást. A csak szakorvos által vagy csak szakorvosi javaslatra rendelhető  gyógyszereket az igazoláson a szakorvos nevének, pecsétszámának feltüntetésével külön meg kell 

jelölni. A szakorvos – a kérelmező igénye esetén – az általa rendelt havi rendszeres gyógyító  ellátásokról a háziorvost tájékoztatja. 

A járási hivatal szakkérdésként megvizsgálja az igazolásban feltüntetett havi rendszeres gyógyító  ellátás iránti szükséglet szakmai megalapozottságát és a rendszeres gyógyító ellátások havi költségét. 

Ha az igazolásban feltüntetett gyógyító ellátás iránti szükségletet a járási hivatal nem tartja  megalapozottnak, adategyeztetés céljából megkeresi az igazolást kiállító háziorvost. 

Fontos megjegyezni, hogy a fenti szakkérdés vizsgálatának normatív közgyógyellátás megállapítását  kérelmező személy esetében akkor van helye, ha a kérelmező megfelel az előírt jövedelmi  feltételeknek. 

3. Hol és hogyan lehet igényelni? 

Hova kell benyújtani a közgyógyellátás megállapítása iránti kérelmet? 

A kérelmet az arra rendszeresített nyomtatványon az alanyi jogon, valamint normatív alapon  megállapításra kerülő közgyógyellátás esetén is a lakóhely vagy a tartózkodási hely szerint illetékes  járási (kerületi) hivatalhoz kell benyújtani.  

A kérelem a kormányablaknál is előterjeszthető, ebben az esetben a kormányablak továbbítja a  benyújtott kérelmet a járási (kerületi) hivatal felé. 

A kérelem nyomtatvány innen elérhető: https://www.kormanyhivatal.hu/hu/szocialis-ellatasok igenylesehez-kapcsolodo-nyomtatvanyok 

Az alanyi alapon igényelt közgyógyellátás iránti KÉRELEMHEZ MELLÉKELNI KELL: ● a háziorvosi igazolást (amennyiben a kérelmező egyéni gyógyszerkeret megállapítását kéri), ● az alanyi jogcím fennállását igazoló iratot (pl. magasabb összegű családi pótlék igazolásáról  szóló hatósági igazolvány másolata, a rokkantsági ellátást igazoló okirat stb.)  

A normatív alapon igényelt közgyógyellátás iránti KÉRELEMHEZ MELLÉKELNI KELL: ● háziorvosi igazolást, 

• a havi rendszerességgel járó – nem vállalkozásból, illetve őstermelői tevékenységből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelméről szóló igazolást, ● a nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a  kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett  jövedelem egy havi átlagáról szóló igazolást, gyermektartásdíjra, iskolalátogatási, ösztöndíjra  vonatkozó igazolást, 
• 16 év feletti gyermek esetében iskolalátogatási igazolást.

A járási (fővárosi)hivatal dönt 

• a közgyógyellátásra való jogosultságról, 
• a közgyógyellátásra való jogosultság kezdő időpontjáról, 
• a jogosult gyógyszerkeretéről, külön megjelölve az egyéni gyógyszerkeret összegét. 

Ha már a jogosultságot megállapították, akkor annak lejárta előtt mikor nyújtható be újabb  kérelem?  

A közgyógyellátás iránti kérelem a jogosultság időtartama alatt, annak lejártát megelőző három  hónapban is benyújtható. Amennyiben az eljárás a jogosultság lejárta előtt legalább 15 nappal  korábban befejeződik, az új jogosultság kezdő időpontjaként a korábbi jogosultság lejártát követő  napot kell megállapítani. 

Hogyan határozzák meg a gyógyszerköltséget? 

A gyógyszerköltség meghatározásánál a kérelmező krónikus betegségéhez igazodó, egyhavi  mennyiségre számolva legalacsonyabb költségű, külön jogszabályban meghatározott szakmai  szabályok szerint elsőként választandó, legalacsonyabb napi terápiás költséggel alkalmazott  készítményeket veszik alapul. 

A gyógyszerköltség megállapítása során legfeljebb havi 6.000,- forintig vehetők figyelembe a nem csak  szakorvos által, illetve nem csak szakorvosi javaslatra rendelhető gyógyszerek. Ha a kérelmező havi gyógyszerköltsége a 6.000,- forintot meghaladja, a 6.000,- forint feletti összeg csak szakorvos által, illetve csak szakorvosi javaslat alapján rendelhető gyógyszerek figyelembevételével állapítható meg. 

Lehet-e az egyéni gyógyszerkeret felülvizsgálatát kérni, ha a jogosultság megállapítását követően a  havi rendszeres gyógyszerköltség jelentősen emelkedett? 

Amennyiben az ellátásban részesülő személy egészségi állapotában, a gyógykezelését szolgáló  terápiában, illetőleg a keret megállapításakor figyelembe vett gyógyszerek térítési díjában olyan  változás következik be, amelynek következtében havi rendszeres kiadása a gyógyszerkeret  megállapításakor figyelembe vett gyógyszerköltséghez képest ténylegesen legalább 1.000,- forinttal megváltozik, az ellátásban részesülő személy kérelmére lehetőség van az egyéni gyógyszerkeret év  közbeni felülvizsgálatára.  

A felülvizsgálat során az egyéni gyógyszerkeret újbóli megállapítására abban az esetben kerül sor, ha  a gyógyszerköltség havi változásának összege az 1.000,- forintot eléri. A 0 forintban megállapított  egyéni gyógyszerkeret felülvizsgálata során a gyógyszerkeret megállapításakor figyelembe vett  gyógyszerköltségként az egyéni gyógyszerkeret összegét kell figyelembe venni. 

A jogosultság lejártát megelőző három hónapban az egyéni gyógyszerkeret felülvizsgálatát nem lehet  kérni.  

Ha a felülvizsgálat eredményeként emelkedik az egyéni gyógyszerkeret, akkor az a határozat  meghozatalát követő 15. naptól jár.  

Ha a felülvizsgálat eredményeként csökken az egyéni gyógyszerkeret, akkor az a határozat  meghozatalát követő 30. naptól jár.  

Ha a felülvizsgálat eredményeként azt állapítják meg, hogy a jogosultsági feltételek már nem állnak  fenn, akkor az erről szóló határozat meghozatalát követő 30. naptól a közgyógyellátás  megszüntetésére kerül sor.

Ki ad tájékoztatást a rendelkezésre álló gyógyszerkeret összegéről? 

A gyógyszertár a közgyógyellátás keretében történő gyógyszerkiadást megelőzően ellenőrzi, hogy a  vényen feltüntetett személy szerepel-e a hatósági nyilvántartásban, továbbá tájékoztatást ad a  jogosult részére még rendelkezésre álló gyógyszerkeret összegéről. 

A gyógyszertár a közgyógyellátás keretében térítésmentesen a gyógyszerkeretnek az  egészségbiztosítási szerv nyilvántartása szerint meghatározott időszakban rendelkezésre álló  összegéig ad ki gyógyszert. 

Ki írhat fel gyógyszert a közgyógyellátott személy részére? 

A közgyógyellátás keretében gyógyszert a jogosult részére 

• a háziorvosa, illetve azon gyógyszerek esetében, melyeket a vonatkozó jogszabályok alapján  csak szakorvos írhat fel, a kezelést végző szakorvos, 
• sürgős szükség esetén a tartózkodási hely szerint illetékes kezelőorvos statim jelzéssel  legfeljebb egy, eredeti legkisebb gyári csomagolásban, 
• a fekvőbeteg-gyógyintézet orvosa a beteg elbocsátásakor legfeljebb egy, eredeti legkisebb  gyári csomagolásban, 
• a járóbeteg-szakellátás szakorvosa vizsgálatra, kezelésre megjelent betegnek legfeljebb egy,  eredeti legkisebb gyári csomagolásban, 
• gyógyászati segédeszközt a kezelőorvos, 
• az orvosi rehabilitáció céljából igénybe vehető gyógyászati ellátásokat a kezelőorvos  rendelhet. 

Mely esetben veszti el a közgyógyellátási igazolvány az érvényességét? 

Az igazolvány a megállapított jogosultsági időtartam lejárta előtt hatályát veszti, ha ● a közgyógyellátásra való jogosultságot megszüntették, vagy 

• az igazolványt a közgyógyellátásra való jogosultság igazolására alkalmatlanná nyilvánították,  visszavonták, vagy 
• a jogosult meghalt. 

Mikor nyilvánítják a közgyógyellátásra való jogosultság igazolására alkalmatlanná az igazolványt? Abban az esetben, ha az igazolvány 

• elveszett, vagy 
• megsemmisült, vagy 
• a jogosultság igazolására alkalmatlanná vált. 

Mikor szüntetik meg a közgyógyellátásra való jogosultságot? 

Akkor, ha 

• az igazolvány kiállítására jogosultság hiányában került sor, vagy 
• a jogosultság az igazolvány kiállítását követően megszűnt, vagy 
• a jogosult az igazolványt rosszhiszeműen, a jogszabályokkal ellentétesen használta fel. 

4. Kapcsolat más ellátásokkal, kedvezményekkel 

• FONTOS, hogy közgyógyellátás keretében gyógyító ellátás csak hatályos igazolvánnyal vehető  igénybe! 
• Egészségkárosodási és gyermekfelügyeleti támogatás, magasabb összegű családi pótlék,  rokkantsági járadék és a D vagy E kategóriás komplex minősítés alapján megállapított  rokkantsági ellátás mellé jár az alanyi alapú közgyógyellátás is. 
• Fogyatékossági támogatás mellett csak normatív alapon állapítható meg közgyógyellátás.

5. Mit tehetek, ha elutasítanak? 

Milyen jogorvoslat áll az ügyfél rendelkezésére? 

A véglegessé vált határozattal szemben bírósági felülvizsgálatnak van helye 30 napon belül. A határidő  jogvesztő! 

Keresetlevelet kell írni, s azt mindig ahhoz a szervhez (közigazgatási hatósághoz) kell benyújtani,  amelyik az általunk kifogásolt (elutasító) határozatot hozta, ugyanakkor a beadványban mégis az  illetékes Bíróságot kell “megszólítani”. A keresetlevelet a jogszabály szerint a kifogásolt határozatot  hozó hatóság köteles továbbítani az illetékes bíróságnak, így nem kell attól tartanunk, hogy a  keresetlevél nem kerül a Bírósághoz. 

Keresetlevél nyomtatvány itt elérhető: https://birosag.hu/eljarasok-nyomtatvanyai/polgari kozigazgatasi-papir-alapu-nyomtatvanyok/az-eljarast-megindito-nyomtatvanyok?title=&page=0 

6. Jogforrás 

Jogforrás, ahol az érintett jogszabályokat teljes terjedelmében meg lehet tekinteni: ● 1993. évi III. törvény a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról 49-53. §,  ● 63/2006. (III.27.) Korm. rendelet a pénzbeli és természetbeni szociális ellátások igénylésének  

és megállapításának, valamint folyósításának részletes szabályairól, 35-49. §.  ● A gyógyszerkeret 2022. évi összegéről a 2021. évi XC. törvény 70. §-a rendelkezik.